Absender:	Datum:

Empfänger:

Kündigung meiner Mitgliedschaft

Krankenversicherungsnummer:	 	

Sehr geehrte Damen und Herren,

ab	erheben Sie einen Zusatzbeitrag/ erhöhen Sie den Zusatzbeitrag
(nicht zutreffendes streichen).

Aus diesem Grund mache ich von meinem Sonderkündigungsrecht Gebrauch und kündige meine Mitgliedschaft in Ihrer Krankenkasse zum  	.

Bitte senden Sie mir umgehend eine Kündigungsbestätigung zu.

Von Rückwerbeversuchen sowie persönlichen Besuchen jeder Art bitte ich Abstand zu nehmen. Hierzu verweise ich auf § 7 Abs. 2 Nr. 2 UWG, § 20 UWG.

Mit freundlichen Grüßen